DIR/Otizmle İlgilenmede Zemin Süresi: Sistematik Bir İnceleme

giriiş

Otizm Spektrum Bozukluğu (OSB), insanlar, yakınları ve toplum için önemli bir külfet oluşturan karmaşık bir gelişimsel durumdur. ^{[ 1 , 2 ]} Bu bozukluk, tekrarlayan ve sınırlı davranış kalıplarını içerir. OSB erken çocukluk döneminde başlar ve nihayetinde okullarda ve iş yerlerinde işlev görme sorunlarına neden olur. OSB'li çocuklarda işlev bozukluğu hafiften orta şiddete ve şiddetliye kadar değişebilir. ^[ 3 ] OSB'lerin yaygınlığı son 50 yılda dünya çapında artıyor gibi görünmektedir. ^[ 4 ] OSB'nin dünya çapında yaygınlığı 160'ta 1'dir.1 Sayıdaki olası artış, halk arasında otizm konusunda artan farkındalık, teşhis kılavuzlarının netliği, iyileştirilmiş teşhis araçları ve iyileştirilmiş raporlamadan kaynaklanıyor olabilir. ^[ 4 ] Umman'daki çocuklar arasında OSB'nin yaygınlığı 2011 tahminlerine göre 15 kat artmıştır. Genel yaygınlık 2012'de 10.000 çocukta 20,35'ten 2019'da 10.000'de 36,51'e yükseldi. Erkeklerde ASD kızlardan 3,4 kat daha yüksekti, yani sırasıyla 10.000'de 31,23 ve 10.000'de 9,07. ^[ 5 ] Otizm vakalarının sayısı arttıkça, daha fazla sayıda eğitimli profesyonele ve tesise ihtiyaç duyulmaktadır. ^[ 6 ] Otizmin birincil görünümü çocukluk çağı bozukluğu olsa da, spektrumdaki kişilerin yaşamları boyunca destek gerektiren yaşam boyu süren bir hastalıktır. Erken teşhis, çocukluktan ergenliğe kadar sağlam bir temel oluşturma ve mümkün olan en yüksek yaşam kalitesini ve bağımsızlığı artıran destek sağlama, otistik kişilerin hizmetlere ihtiyaç duyduğu üç alandır. ^[ 7 ]

Şu anda, ASD için bir tedavi mevcut değildir. Yine de, çocuklarda çeşitli müdahaleler denenmiş ve bilişsel yetenek, günlük yaşam becerileri, iletişim ve ilişki becerileri iyileştirilmiştir. ASD'li kişiler genellikle güçlü ve zayıf yönleri bakımından benzersizdir; bu nedenle tedavi seçenekleri multidisipliner olmalı ve ebeveyn aracılı, terapist aracılı veya çocuğa yönelik müdahaleleri içerebilir. Tedavi yöntemleri genellikle iletişim ve davranışın değiştirilmesi, diyet değişiklikleri, farmakoterapi ve alternatif tıp sistemlerini içerir. ^[ 8 ] ASD'ye yönelik gelişimsel yaklaşımlar, çocukların başkalarıyla iyimser ve anlamlı ilişkiler kurmasına yardımcı olur. Gelişimsel yaklaşımlar arasında gelişimsel sosyal pragmatik model, DIR (gelişimsel, bireysel farklılık, ilişki temelli)/yer zamanı, ilişki genişlemesi ve duyarlı öğretim yer alır. ^[ 9 ] Stanley-Greenspan, DIR/yer zamanını 1989'da tanıttı. Her çocuğun ayırt edici işlevsel ve duygusal gelişimini bilmek için bir taslak sağlar. Ayrıca, ASD'li çocukların gelişimsel yeteneklerini destekleyen duygusal olarak etkili iletişimler kurmak için bir rehber sunar. ^[ 10 ] DIR müdahale programı, ASD'li çocuklarda kişilerarası ilişkileri, iletişimi ve uyarlanabilir davranış kalıplarını etkili bir şekilde artırır. ^[ 11 ] Ebeveyn-çocuk etkileşimi sırasında çocuğun beyninde sinir hücresi ağları ve sinir yolları gelişir. ^[ 12 ]

Oyun, çocukların temel yaşam biçimidir ve çocukların duygusal işlevlerinde, iletişimlerinde ve uyarlanabilir davranışlarında önemli değişiklikler meydana getirdiği bulunmuştur. ^[ 13 ] Bu nedenle oyun, diğer birçok çocukluk davranış bozukluğunda olduğu gibi, ASD'li çocuklarda da terapötik olarak kullanılabilir. DIR modeli, gelişmiş düzenli düşünmeyi, sürekli problem çözmeyi, gerçekliğe dayalı rasyonel konuşmaları ve yansımaları geliştiren günlük floortime seanslarını uygulamak için bir çerçeve sağlar. ^[ 14 ] DIR/floortime, çevre, ebeveynler ve çocuğun duygusal ve/veya gelişimsel kapasiteleriyle bir arayüzü içeren birleşik bir insan gelişimi modelidir. İlişkilere, sosyal yeteneklere, anlamlı ve kendiliğinden iletişim kullanımına odaklanır. ^[ 15 ] Floortime, çocukların duygusal tanışıklıklar ve iletişim becerileri oluşturmasına yardımcı olan bir oyun terapisidir. Hemşireler, ünitedeki çocukların yönettiği oyun aktivitelerini gözlemleyerek ve ebeveynleri çocuklarla etkileşim kurmanın çeşitli yolları ve diğer terapi biçimleri konusunda eğiterek otistik çocuklar, aileleri ve terapist arasında bir bağlantı görevi görebilir. Hemşireler, hastanede yatan çocukların iletişimini ve arkadaşlık bağlarını geliştirmek için rutin bakımları sırasında oyun terapisini kullanabilirler. Terapötik oyunun kullanımı, çocukların ve ailelerin travmatik hastane yolculuklarını daha sonraki yaşamlarına uyum sağlamaları için keyifli bir öğrenmeye dönüştürmelerine yardımcı olacaktır ^{[ 13 , 15 ]} . Bu inceleme, mevcut literatürü sistematik olarak incelemeyi ve çocuklarda ASD ile etkileşimde bulunmada zemin süresinin etkisini değerlendirmeyi amaçlamaktadır.

Malzemeler ve Yöntemler

PubMed, PsycINFO, ScienceDirect, Scopus, Google Scholar ve Medline kullanılarak 2010'dan Ocak 2021'e kadar sistematik bir literatür taraması yapıldı. Tarama Ocak 2020'de başlatıldı ve Ocak 2021'de tamamlandı. Kullanılan arama terimleri DIR/floortime, ASD, floortime, otizm, ilişki terapisi, ASD'ler ve ASD'li çocuklardı. Ayrıca, eksik çalışmaları tanımak, öncelikle belirlenen çalışmaların referans listesini inceleyerek yapıldı. ASD'li çocuklarla etkileşimde floortime'ı tanımlayan hakemli literatür taramaya dahil edildi.

Dahil etme kriterleri, ASD'li çocuklar arasında yapılan nicel araştırma çalışmaları, eş zamanlı psikiyatrik tanısı olmayan bir örneklem, 2010-2020 yılları arasında İngilizce olarak yayınlanmış makaleler ve araştırmacıların çalıştığı sağlık bilimleri kütüphanesinde ücretsiz indirilebilen tam makalelerdi. Ders kitabı bölümleri, editöre yorumlar, İngilizce dışındaki dillerde yayınlanmış makaleler, ulaşılamayan tam makaleler ve literatür incelemeleri aramadan hariç tutuldu.

İlgili yayınların belirlenmesinde bir inceleme protokolü hazırlandı ve PROSPERO'da (CRD42020177731) kayıtlıdır. Bulguların raporlanmasında PRISMA 2009 kullanıldı. İki incelemeci başlangıçta bağımsız bir arama yürüttü ve yinelenenleri kaldırmak için sonuçları karşılaştırdı. İki incelemeci başlık ve özet taramasını gerçekleştirdi ve incelemeciler arasındaki bir tartışma anlaşmazlıkları çözdü. Birincil taramada yer almayan üçüncü ve dördüncü incelemeciler doğruluğu sağladı. Arama stratejisi PRISMA diyagramında gösterilmektedir. Şekil 1. Arama stratejisini gösteren PRISMA 2009.

Veriler iki değerlendirici tarafından ayrı ayrı çıkarıldı ve bir Microsoft Excel sayfasında düzenlendi. Daha sonra veriler eşleştirildi ve ortak bir fikir birliğine varıldı. Üçüncü ve dördüncü değerlendiriciler doğruluğu sağladı. Çıkarılan veri öğeleri arasında çalışma kimliği, çalışma türü, analizin gerçekleştirildiği ülke, örneklem büyüklüğü, araştırma altındaki çocukların yaş grubu, tedavi süresi, tedavi yöntemi ve sonuçlar yer aldı. McMaster'ın nicel çalışmalar için temel değerlendirme formu yardımıyla, farklı çalışma tasarımlarının analizini barındıran makalenin eleştirel bir analizi gerçekleştirildi. ^[ 16 ] Araçtaki tüm öğeler, tutarlı yorumlamayı sağlamak için değerlendirmeden önce değerlendiriciler tarafından tartışıldı. Evet = bir, uygulanamaz/hayır/ve belirtilmemiş = sıfır olmak üzere toplam 14 puan verildi. Çalışmalar 7-14 arasında puan aldı ve bu da değerlendirmeye dahil edilen çalışmalar için orta düzeyde bir kalite seviyesi olduğunu gösterdi. Tutarsızlıkların yönetimi, iki değerlendirici arasındaki tartışmalar ve analizlerden elde edilen kanıtların dikkate alınmasıyla sağlandı.

Etik hususlar

Bu sistematik inceleme insan katılımcıları içermediğinden, Akademik Araştırma Komitesi'nden etik onay alınmamıştır. Ancak araştırmacılar, makalelerden alınan verileri analiz etmek için tarafsız yollar denediler. Yazarlar, bu yazıda bulguları bildirirken her türlü intihalden kaçındılar. Ayrıca, önemli olmayan sonuçlar da tarafsız bir şekilde bildirildi ve tartışıldı. Araştırmacılar, bu yazıyı yazarken herhangi bir veri uydurma ve tahrifatından kaçındılar.

Sonuçlar

Araştırma tasarımları ve sonuç ölçümleri çalışmalar arasında farklılık gösterdi; bu nedenle sonuçların anlatımlı bir açıklaması sunuldu. Şekil 1, literatür araştırmasının her aşamasında seçilen ve hariç tutulan çalışmaları göstermektedir. İlk arama stratejisi 40 makaleyi, ikinci aramada ise 5 makaleyi belirledi. 12 kopya dahil edilmedikten sonra, 33 makale özet ve başlık taramasına geçti. Yirmi bir makale tam metin taramasına geçti. Dokuz makale eksik bilgi, eşleşmeyen örnekler ve İngilizce dışındaki dillerde tam metin mevcut olduğu için hariç tutuldu. Son olarak, 12 makale sonuçların bu anlatımlı açıklamasına dahil edildi.

Dahil edilen çalışmaların temel özellikleri Tablo 1'de sunulmuştur . Çıkarılan veri öğeleri arasında çalışma kimliği, çalışma türü, analizin gerçekleştirildiği ülke, örneklem büyüklüğü, araştırma altındaki çocukların yaş grubu, tedavi süresi, tedavi yöntemi ve sonuç yer almıştır. Bu incelemede analiz edilen 12 çalışma 2010-2021 yılları arasında yayınlanmıştır. Dahil edilen çalışmalar prospektif takip çalışması (2), RCT (1), kesitsel çalışma (1), korelasyonel çalışma (1), vaka çalışması (2), yarı deneysel çalışma (1), karma yöntem (1), uzunlamasına değerlendirme araştırması (1), tek denekli çalışma (1) ve ön test-son test kontrol gruplu deneysel tasarım (1) idi. Çalışmalar Tayvan'da (1), ABD'de (3), Hindistan'da (2), Kanada'da (1), İran'da (2), Türkiye'de (1), Mısır'da (1) gerçekleştirildi ve çalışmalardan birinde çalışma yeri belirtilmemiştir. Çalışmalara yaşları 2 ile 19 arasında değişen toplam 312 çocuk dahil edildi. Tüm örneklerde ASD veya başka türlü tanımlanmayan yaygın gelişimsel bozukluk tanısı vardı. Semptom şiddeti 12 çalışmanın hepsinde minörden orta ve şiddetliye kadar değişiyordu. Örneklem büyüklüğü 1 denekten 128 deneğe kadar değişiyordu.

Otizmle etkileşimde bir müdahale olarak DIR/floortime üzerine yapılan çalışmaların somut bir eksikliği olduğundan, inceleme için mevcut tüm çalışmalar dikkate alındı. Bazı çalışmalar müdahale olarak DIR/floortime'ı kullanırken, diğerleri müzik terapisi, sanat terapisi, floortime'da Hint ragalarının kullanımı, otizmli çocuklar için floortime aktiviteleri konusunda ebeveyn eğitimi gibi DIR/floortime prensiplerine dayalı aktiviteleri kullandı. Bu, tam karşılaştırmayı zorlaştırdı. Müdahalenin süresi 5 haftadan 1 yıla kadar değişti ve belirli bir günde verilen tedavi saatleri de günde 2 ila 5 saat arasında değişti. Aktivitenin uygulandığı seans sayısı tüm çalışmalarda belirtilmemiştir. İnceleme için ele alınan çeşitli çalışmalarda, DIR/floortime ile birlikte ilaç müdahalelerinin etkisinden bahsedilmemiştir.

Çoğu çalışmada ebeveyn katılımı ve eğitimi belirtilirken, ebeveynlerin veya bakım merkezlerinin yanında yaşama koşullarının etkisi çalışmalarda vurgulanmamıştır. Ebeveynlerin katılımı, eğitimleri ve hastalık yükü algıları tedavi planına katılımlarını etkilemiştir. Çalışmalar genelinde, DIR/floortime'ın etkinliğini belirlemek için çeşitli sonuç ölçümleri kullanılmıştır. Çoğu çalışma, gelişimin tüm alanlarından ziyade işlevsel ve duygusal gelişime odaklanmıştır.

Ebeveynler floortime sırasında ne kadar çok etkileşime girerse, çocuğun çeşitli işlevlerdeki gelişimi o kadar iyi olur. ^{[ 11 , 15 , 17 ]} Otizm spektrum bozukluğu olan çocukların duygusal işlevler, iletişim ve günlük yaşam becerilerine ilişkin ortalama puanlar floortime ile birlikte bir değişiklik gösterdi. Anneleri etkileşimlerinde önemli bir değişiklik algıladı; çocuktan anneye ve tam tersi. ^{[ 11 , 15 ]}

Ebeveyn demografisi, medeni durum, ebeveynlerin kazançları, ASD ve floortime'a yönelik bilgi ve yaklaşım, hastalığın derecesi ve floortime'ın süresi, floortime'ın sonucu üzerinde önemli bir etkiye sahipti. ^[ 17 ] Boşanmış veya ayrılmış ebeveynler, partnerleriyle yaşayan ebeveynlere kıyasla floortime sırasında çocuklarıyla daha az zaman geçirdiler ve bir ay boyunca daha fazla kazanan ebeveynler, daha az kazanan ebeveynlere kıyasla floortime sırasında çocuklarıyla daha az zaman geçirdiler. Ayrıca, DIR/floortime hakkında yeterli bilgiye sahip ebeveynlerin, otizme ve tedavisine karşı mükemmel tutumlara sahip katılımcıların ve şiddetli düzeyde otistik özelliklere sahip çocukları olan ebeveynlerin floortime sırasında daha fazla ebeveyn katılımı kalitesine sahip olduğu bulundu. Çocuklar, ebeveynlere ek bir stres olmadan anne-çocuk iletişiminde önemli bir iyileşme ile Otizm Tanı Gözlem Programı'nda (ADOS) iyileşme kaydettiler. ^[ 18 ]

DIR/floortime, bir çocuğun önemli başkalarına bağlanmasını iyileştirmeye yardımcı olur ve şiddetli otistikten hafif orta dereceli otistik çocuklara kadar otizmi etkili bir şekilde hafifletir. ^[ 19 ] Floortime, uyarlanabilir davranış ve duyusal işleme kalıplarında önemli bir gelişme gösterdi. Artan ilişki ve sosyal etkileşim gibi sosyal/duygusal becerilerde ve DIR tabanlı yaratıcı sanat terapilerine katılan çocuklarda önemli bir iyileşme oldu. ^{[ 20–23 ]} DIR/floortime üzerine evde eğitim programları, çocukların duygusal gelişimi ve ebeveynlerin ebeveynlik becerileri açısından faydalı olabilir. ^[ 20 ] Floortime, çocuklarda sosyal etkileşimi ve iletişimi artırdı. ^{[ 10 , 22 , 24 , 25 ]}

Tartışma

Bu sistematik incelemeyi, mevcut literatürü sistematik olarak incelemek ve çocuklarda otizm bozukluğuyla ilgilenmede floortime'ın etkisini değerlendirmek amacıyla yaptık. ASD'li çocuklarla ilgilenmede floortime'ı tanımlayan, tam metni İngilizce olarak mevcut olan, eş zamanlı psikiyatrik tanısı olmayan bir örneklem ve 2010 ile 2020 yılları arasında İngilizce olarak yayınlanmış makaleler incelemeye dahil edildi. Dahil etme kriterlerini karşılayan toplam 12 çalışma incelemeye dahil edildi.

Çalışmalar sonuç ölçümlerinde farklılık gösterse de, dahil edilen tüm çalışmalar çocukların sosyal ve duygusal gelişiminde artış olduğunu gösterdi. ^{[ 11 , 13 ]} Ebeveynler floortime sırasında ne kadar çok etkileşime girerse, çocuğun çeşitli işlevlerdeki gelişimi o kadar iyi oluyor. ^{[ 11 , 13 , 15 , 17 ]} ASD'nin şiddeti, tedavi süresi, ebeveynlerin medeni durumu, ebeveynlerin kazançları, DIR'ye aşinalık, ASD'ye yaklaşım ve ebeveynlerin floortime'a katılımı, floortime'ın sonucu üzerinde önemli bir etkiye sahip olan belirli demografik faktörlerdir. ^[ 14 ]

Birçok çalışma, ebeveyn katılımının, bir ebeveynin aktiviteye daha fazla dahil olması veya ebeveynin diğer ebeveynlere kıyasla daha fazla özveride bulunması ve ebeveynin diğer aktiviteleri desteklemiş olması nedeniyle, floortime'ın sonucunda etkili bir faktör olabileceğini göstermiştir. ^[ 26 ] Floortime aktivitesinin türü, süresi, seans sayısı ve ebeveyn katılımı gibi tedavi değişkenlerini en aza indirmeye odaklanan daha fazla çalışma yapılmalıdır.

İncelenen çoğu çalışmada, floortime evde eğitimli ebeveynler tarafından uygulanmaktadır; süre, katılım ve diğer aktivitelerin kullanımı ebeveynden gelen geri bildirim olarak değerlendirilmiştir ve araştırmacı tarafından doğrudan bir gözlem yapılmamıştır. Ek ebeveyn etkileşiminin, bakımının ve harcanan ek zamanın olası etkisi, ASD'li çocuklarda floortime'ın sonucunu etkilemiş olabilir.

Çocuklara veya ebeveynlere floortime aktiviteleri sırasında herhangi bir olumsuz olay bildirilmedi. Floortime'ın uygunsuz kullanımı ve ASD için diğer etkili tedavilerin reddedilmesi dolaylı zarara yol açabilir. ^[ 26 ] Tüm gelişim düzeylerine odaklanan çalışmalar önemsizdi ve burada yer alan çalışmaların çoğu tüm sosyoekonomik geçmişlere sahip ebeveynleri içermiyordu. Çalışmalara dahil edilen örneklem sayısı çok azdı ve floortime seansının süresi açısından çeşitlilik gösteriyordu. Çalışmalar birden fazla ülkedendi ve bu nedenle bulgular genelleştirilemez. ASD'li çocuklar için DIR/floortime'ın tam etkisini anlamak için benzer sonuç ölçümleri kullanan büyük örneklem büyüklüğüne sahip müdahale ve kontrol gruplarını içeren daha fazla çalışma gereklidir.

Otizm spektrum bozukluğu olan çocukların çeşitli günlük yaşam becerilerinde öz bakım eksikliği olduğu bilinmektedir. Hemşireler insanların öz bakım becerilerini kazanmalarına yardımcı oldukları için, Orem'in öz bakım teorisinin uygulanması etkili terapötik önlemleri değerlendirmede ve uygulamada kullanılabilir. Hemşirelerin destekleyici eğitici rolü, ebeveynlerin oyun zamanı boyunca çocuklara dikkatlice yardım etme ve onlarla etkileşim kurma becerilerini güçlendirmelerine ve terapötik faydalar elde etmelerine yardımcı olacaktır. ^[ 27 ]

Bu incelemenin birkaç sınırlaması vardı. İncelemeciler kapsamlı bir literatür taraması yapmış olsalar da, belirli ilgili makaleler gözden kaçmış olabilir. İnceleme, İngilizce dışındaki dillerde yayınlanan makaleleri ve 2010'dan önce yayınlanan çalışmaları içermiyordu. Floortime ile birlikte tüm çalışmalarda eşit süre boyunca benzer bir müdahale kullanılmadı; bu nedenle, mutlak bir karşılaştırma kullanılmadı ve çalışmalar birden fazla ülkedendi, örnekler farklı yaş gruplarındandı ve bu nedenle bulgular genelleştirilemez. Bu konu hakkında yapılmış çok az RCT var ve örnekler arasındaki sosyoekonomik çeşitlilik, dahil edilen çalışmaların analizine dahil edilmedi. Her çocuk benzersizdir ve her çocuğun gelişim aşaması ve ihtiyaçları birbirinden farklıdır. Bu nedenle, belirli becerileri geliştirmelerine yardımcı olmak için gereken müdahale türü de çocuktan çocuğa değişebilir. Floortime, klinisyenin, ebeveynlerin ve terapistin her çocuğun gelişimi ve zorluklarına göre uyarlanmış çocuk liderliğindeki oyun müdahalelerini seçmesine olanak tanır. ASD'li çocuklara bakım sağlarken hemşireler ebeveynleri, zemin zamanında gözlemlenmesi gerekenler, çocuk tarafından yönlendirilen oyunu nasıl teşvik edecekleri ve iletişim ve günlük yaşam becerilerini geliştirmek için etkili çocuk katılımının çeşitli yöntemleri gibi zemin zamanının çeşitli yönleri konusunda eğitebilirler. Otizmli çocuklar için hemşirelik bakımının temel odak noktası, hasta bakımını duyusal hassasiyete ve hastaların iletişim yeteneğine göre uyarlamaktır. Parlak ışığı kısmak, bakımı engellemediğinde tekrarlayan hareketler için yer açmak ve ağırlıklı bir battaniye kullanmak gibi müdahaleler ASD'li bir kişiyi rahatlatabilir. Zemin zamanının nasıl ilerleyeceği konusunda belirli sabit yönergeler olamayacağından, çocukla çalışan kişi sabırlı, özverili olmalı ve çocuğun ilerlemesini dikkatli bir şekilde gözlemlemelidir. Aktiviteye yeterli ebeveyn/kardeş katılımıyla evde düzenli olarak zemin zamanı, ASD'li çocuklara maksimum fayda sağlayabilir. Zemin zamanı, faydalarının çoğundan yararlanmak için psikoterapi veya ilaçlar gibi diğer müdahalelerle birlikte kullanılabileceğinden, ASD için tek başına bir terapi olamaz.

Çözüm

Genel olarak, mevcut çalışmaların, ASD'li çocuklarda diğer müdahalelere kıyasla floortime'ın etkinliği ve etkililiği konusunda kırılgan bir destek sağladığı sonucuna vardık. Bu nedenle, floortime aktivitelerinin otizmli çocukların çeşitli gelişimsel becerileri üzerindeki gerçek etkisini belirlemek için daha fazla RCT'ye ihtiyaç vardır. Otizmli her çocuk farklıdır ve her ailenin kendine özgü bir yapısı vardır. Floortime, çocukların sosyal ve duygusal gelişimini iyileştirmek için mümkün olan en erken zamanda başlatılabilen, maliyet açısından etkili, tamamen çocuk liderliğindeki bir yaklaşımdır.

Finansal destek ve sponsorluk

Sıfır.

Çıkar çatışmaları

Bildirmek için hiçbir şey yok.