Yaygın Gelişimsel Bozukluklardan Otizm Spektrum Bozukluğuna Geçiş: DSM-5’te Karşımıza Çıkacak Değişiklikler Transition from Pervasive Developmental Disorders to Autism Spectrum Disorder: Proposed Changes for the Upcoming DSM-5 Banu Tortamış Özkaya
  • 26 Ekim 2021

Yaygın Gelişimsel Bozukluklardan Otizm Spektrum Bozukluğuna Geçiş: DSM-5’te Karşımıza Çıkacak Değişiklikler Transition from Pervasive Developmental Disorders to Autism Spectrum Disorder: Proposed Changes for the Upcoming DSM-5 Banu Tortamış Özkaya

ÖZET
Amerikan Psikiyatri Birliği, Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı,
Beşinci Basımının (DSM-5) Mayıs 2013’te yayımlanacağını duyurmuştur.
DSM-5’de otizmle ilgili yapılması planlanan başlıca değişikliklere göre, DSMIV-
TR’de Yaygın Gelişimsel Bozukluklar çatısı altında yer alan otistik bozukluk,
Asperger Sendromu, başka türlü adlandırılamayan yaygın gelişimsel bozukluk
ve çocukluğun dezintegratif bozukluğu tanı kategorileri yerine birleştirilmiş
tek bir otizm spektrum bozukluğu tanısı kullanılacaktır. Genetik altyapısı
nedeniyle Rett Sendromu bu tanıya dahil edilmeyecektir. Ayrıca, otizm
spektrum bozukluğu tanısı alan bireyler arasında, bozukluğun yol açtığı zorluklar
nedeniyle ihtiyaç duyulan desteğin düzeyine bağlı olarak derecelendirme
yapılacaktır. Bu revizyonun arkasındaki temel gerekçe; otizmin, farklı
gelişim alanlarında sahip olduğu belirtileri hafiften ağıra değişen çeşitli bireyleri
kapsayan bir spektrum olarak daha iyi biçimde kavramsallaştırılmasıdır.
Farklı alt grupları ayırdetmek yerine şiddeti belirlenmiş tek bir tanı kategorisinin
kullanılması sonucu otizm tanısının özgüllüğünün arttırılması amaçlanmaktadır.
DSM-5 taslağı ile ilgili dile getirilen en büyük endişe; planlanan
değişikliklerden sonra DSM-IV-TR’e göre yaygın gelişimsel bozukluk tanısı
almış bazı bireylerin yeni sisteme göre tanı alamayabileceği ihtimali olmuştur.
DSM-5'in yayımlanmasının ardından dünya ve Türkiye genelinde yeni otizm
spektrum bozukluğu tanı ölçütlerinin kullanımına ilişkin klinik, yasal ve
eğitimsel düzenlenlemelerin hız kazanması beklenmektedir. Bu yazıda DSM-5
ile birlikte gelmesi planlanan yeni otizm spektrum bozukluğu tanısı, tasarlanan
revizyonun temelleri, kamuoyu ile paylaşılan taslağa yönelik genel eleştiri-
©2013, Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar eISSN:1309-0674 pISSN:1309-0658
Tortamış Özkaya 128
ler ve değişikliklerin hayata geçmesinin ardından uygulamada karşılaşabileceğimiz
bazı düzenlemeler kısaca gözden geçirilmiştir.
Anahtar Sözcükler: Yaygın gelişimsel bozukluklar, otizm spektrum bozukluğu,
DSM-5.
ABSTRACT
American Psychiatry Association has scheduled to release The Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5) in May 2013.
According to the main changes being proposed about autism, there will be
one unified Autism Spectrum Disorder diagnosis in the DSM-5 classification.
This unified diagnosis will eliminate the distinct diagnostic categories under
Pervasive Developmental Disorders in the DSM-IV-TR, namely autistic
disorder, Asperger Syndrome, pervasive developmental disorder-not otherwise
specified, and childhood disintegrative disorder. Rett Syndrome will be excluded
from autism spectrum disorder due to its genetic basis. In addition,
severity of symptoms will be measured among individuals with autism spectrum
disorder based on the support level required due to the impairment in
their lives. The basic rationale behind this revision is that it is better to conceptualize
autism as a spectrum including various individuals whose symptoms
in different developmental areas range from mild to severe. It is aimed to
increase the specificity of autism diagnosis by using one single diagnostic
category with its specified severity rather than differentiating several subtypes.
The major concern raised over the DSM-5 proposal has been the possibility
that some of the individuals who were diagnosed with pervasive developmental
disorder according to the DSM-IV-TR might not get a diagnosis in this
new system. After the DSM-5 is released, clinical, legal, and educational
rearrengements regarding the use of new autism spectrum disorder diagnostic
criteria are expected to accelerate worldwide and in Turkey. This paper aims
to review briefly the upcoming autism spectrum disorder diagnosis planned to
appear in the DSM-5, the rationale of the proposed revision, main critics to
the DSM-5 draft that has been publicized, and some of the regulations expected
to occur in practice after the changes.
Keywords: Pervasive developmental disorders, autism spectrum disorder,
DSM-5.
uzey Amerika başta gelmek üzere dünyanın pek çok bölgesinde akıl
hastalıklarının tanılanmasında ve sınıflandırılmasında, Amerikan
Psikiyatri Birliği (American Psychiatric Association) tarafından hazırlanan
DSM (The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders
/Ruhsal Bozuklukların Tanısal ve Sayımsal Elkitabı) temel başvuru kılavuzu
K
Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar - Current Approaches in Psychiatry
129 DSM-5 ve Otizm Spektrum Bozukluğu
olarak kullanılmaktadır. Klinik uygulamalar ve alan araştırmalarından edinilen
bilgiler ışığında yaklaşık her iki on yılda bir güncellenen bu kılavuzun son
gözden geçirilmiş baskısı olan DSM-5’in Mayıs 2013’te yayımlanması beklenmektedir.
DSM-5, günümüzde kullanılan 2000 tarihli DSM-IV-TR’de yer
alan tanı kategorilerinde önemli değişiklikleri beraberinde getirmektedir.
DSM sistemine yönelik en önemli eleştirilerden biri, ruhsal bozuklukların
ayrı kategoriler halinde sınıflandırılmasıdır. Bu kategorik anlayış, pragmatik
açıdan gerekli olmasına karşın, kişilerin yaşadığı karmaşık durumları “akıl
hastalığı var-akıl hastalığı yok” şeklinde iki seçeneğe indirerek basitleştirmekte;
belirli bir eşiği geçen tüm hastaları, pratikte birbirinden kesin sınırlarla ayrılmayan
kategorilerin içine yerleştirmekte ve belirtilerin özgüllük (specificity) ve
duyarlılıklarını (sensitivity) hesaba katmamaktadır.[1,2] Bu sınırlılıklar nedeniyle,
DSM-5’de psikopatolojilerin kavramsallaştırılmasında kategorik anlayışa
ek olarak boyutsal yaklaşımın da benimsendiği göze çarpmaktadır.[2,3]
Boyutsal yaklaşım, ruhsal bozuklukları sürekli bir boyut olarak ele alır ve her
hastayı bu sürekliliğin farklı bir noktasına yerleştirecek biçimde derecelendirir.[
1,2] Bu doğrultuda, DSM-5’in hazırlanması sürecinde nörogelişimsel
bozuklardan sorumlu çalışma grubu da, DSM-IV-TR’de yer alan Yaygın Gelişimsel
Bozukluklar bölümünü boyutsal anlayıştan da yararlanarak yeniden ele
almıştır.[4]
Bu yazıda, DSM-5’te otizm tanısı ile ilgili tasarlanan değişiklikler genel
hatlarıyla gözden geçirilmiş ve bu değişikliklerin ardından uygulamada gündeme
gelebilecek konulara kısaca değinilmiştir. Bu amaçla kamuoyu ile paylaşılan
DSM-5 taslağındaki otizm tanı kriterleri temel alınarak hazırlanmış ve
yayımlanmış derleme, gözden geçirme ve niceliksel araştırma makaleleri taranmış;
ayrıca gerekli noktalarda otizm spektrum bozuklukları üzerine varolan
yazından da yararlanılmıştır.
DSM-5’deki Yeni Otizm Spektrum Bozukluğu Tanısı
Yaygın Gelişimsel Bozukluklar (YGB) terimi; toplumsal etkileşim, duygusal
karşılıklılık, sözel ve sözel olmayan iletişim ve sembolik oyun alanlarında
varolan güçlüklerle karakterize bir grup bozukluğu kapsayan şemsiye bir terimdir.[
5] Bu grupta yer alan otistik bozukluk, Asperger sendromu ve başka
türlü adlandırılamayan yaygın gelişimsel bozukluk (YGB-BTA) tanıları; sosyal
etkileşim, iletişim ve sınırlı ve tekrarlayıcı davranışlar olmak üzere üç alanda
hafiften ağıra değişen düzeylerde yetersizlik ve bozulmanın görüldüğü durumları
tanımlar.[5] Belirtilen alanlardaki gelişimsel sapmanın ve olağandışı işlevwww.
cappsy.org
Tortamış Özkaya 130
selliğin daha ağır olduğu durumlar otistik bozukluk; bilişsel ve dil gelişiminde
gecikmenin olmadığı daha hafif formlar ise Asperger sendromu olarak adlandırılmaktadır.
otistik bozukluk ya da Asperger sendromu belirtilerinden bazılarını
taşıyan ama tüm tanı kriterlerini karşılamayan ya da belirtileri çok hafif
düzeyde olan bireyler ise YGB-BTA tanısı almaktadırlar. YGB çatısı altında
yer alan ve daha nadir görülen diğer iki bozukluk olan Çocukluğun
Dezintegratif Bozukluğu (ÇDB) ve Rett Sendromu ise; normal bir gelişim
dönemini takiben, edinilmiş becerilerin yitirildiği ve toplumsal etkileşimde
ciddi bir bozulmanın ortaya çıktığı daha ağır tablolara işaret etmektedir.[5]
Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) yönetim kurulu Aralık 2012’te toplanarak,
DSM-5 için tasarladığı yeni otizm tanı ölçütlerini onaylamıştır. Bu tanı
ölçütlerinin en son ve kesin halini Mayıs 2013’te görecek olsak da, görüş ve
eleştiriler için kamuoyuna açıklanan taslağa dayanarak DSM-5’de karşımıza
çıkacak olası değişiklikleri şu şekilde sıralayabiliriz:
• YGB terimi altında toplanan otistik bozukluk, Asperger sendromu,
ÇDB ve YGB-BTA tanı kategorileri; “Otizm Spektrum Bozukluğu”
tanısı altında birleştirilecektir. Rett Sendromu, genetik altyapısı nedeniyle
bu tanıya dahil edilmeyecektir.
• Otizm spektrum bozukluğu tanısı alan bireyler arasında, bozukluğun
yol açtığı zorluklar nedeniyle ihtiyaç duyulan desteğin düzeyine bağlı
olarak derecelendirme yapılacaktır.
• Otizm spektrum bozukluğu belirtilerinin kümelendiği alanların sayısı
üçten ikiye indirilecektir. “Sınırlı ve yineleyici ilgi, davranış ve etkinlikler”
alanı varlığını korurken, toplumsal etkileşim ve dil alanları
“sosyal etkileşim/iletişim eksiklikleri” adı altında birleştirilecektir.
• Otizm spektrum bozukluğu tanısı için “sosyal etkileşim/iletişim eksiklikleri”
alanındaki üç ölçütten üçünün; “sınırlı ve yineleyici ilgi, davranış
ve etkinlikler” alanındaki dört ölçütten en az ikisinin karşılanması
gerekecektir.
• “Sınırlı ve yineleyici ilgi, davranış ve etkinlikler” alanına duyusal uyaranlara
karşı aşırı ya da yetersiz tepki gösterme ve duyusal uyaranlarla
olağandışı biçimlerde ilgilenme ölçütü eklenecektir.
• Belirtilerin erken çocukluk döneminde ortaya çıkma zorunluluğu hala
geçerli olmasına karşın, çevreden gelen sosyal taleplerin kişinin sınırlı
kapasitesini aştığı daha geç dönemlere kadar belirtilerin tam anlamıyla
fark edilememe ihtimali de not düşülecektir.[6-10]
Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar - Current Approaches in Psychiatry
131 DSM-5 ve Otizm Spektrum Bozukluğu
Bu değişikliklerin temelinde yatan nedenlere ve bilimsel olarak desteklenen
bazı yönlerine kısaca göz atalım.
YGB şemsiyesi altında toplanan beş bozukluktan biri olan Rett sendromunun
otizm spektrum bozukluğundan dışlanması beklenen bir karardır. Çoğu
klinisyen, Rett sendromuna yol açan genetik mutasyonun keşfedilmesinden
bu yana, başlangıcı ve seyri diğerlerinden daha farklı olan bu kromozomal
sendromun YGB çatısı altından çıkarılması gerektiğini düşünmektedir.[11,12]
Diğer dört gelişimsel bozukluğun otizm spektrum bozukluğu ismi altında
birleştirilmesi de alandaki güncel eğilimlerle uyumlu görünmektedir. İlk olarak
1980’lerde kullanılmaya başlanan YGB teriminin, klinik uygulamada
geçerliliğini korumasına karşın, son yıllarda akademik literatürde yerini otizm
spektrum bozukluğu terimine bıraktığı görülmektedir.[13] Bu eğilimin en
önemli nedeni, YGB ve YGB-BTA terimlerinin bir arada kullanılmasından
kaynaklanan karmaşıklığı gidermektir.[11,12]
DSM-5 taslağına göre, klinisyenler YGB içinde yer alan ayrı tanı kategorileri
arasındaki farkı ayırt etmek yerine kişiyi otizm spektrumu tanısının içine
daha güvenilir bir şekilde yerleştirebilir ve kişinin sahip olduğu durumun
şiddetini belirleyebilirler.[6] Bu temel değişikliğin arkasında üç ana gerekçe
bulunmaktadır. Birincisi, araştırmalar otizmin, belirtilerin hafiften ağıra değişen
bir sürekliliği temsil ettiği bir spektrum şeklinde düşünülmesi gerektiğini
ortaya koymaktadır.[6,9] İkincisi, YGB’nin YGB olmayan durumlardan güvenilir
ve geçerli bir biçimde ayıredilebilmesine karşın, YGB alt kategorileri
arasındaki ayrım yeterince açık bir şekilde yapılamamaktadır.[9,14] Bir başka
ifadeyle, varolan sistemde farklı klinisyenler aynı bireyi farklı şekillerde tanılayabilmekte
ya da aynı birey zaman içinde farklı tanılar alabilmektedir.[12,13]
Son olarak da, ayrı otizm alt grupları yerine tek bir kategorinin kullanılması
otizmle ilgili tedavi ve araştırma çalışmalarının daha tutarlı ve kolay bir şekilde
yürümesine zemin hazırlayacaktır.[9]
Otistik bozukluk, Asperger sendromu ve YGB-BTA tanı kategorileri arasındaki
ayrımları belirlemek tartışmalı bir konu olagelmiştir.[15,16] Uygulamada
farklı altgruplar arasındaki sınırları çizmek zordur çünkü her birey farklı
davranış örüntülerinin kendine özgü bir bileşimini taşır. Bu belirsizlik nedeniyle
pek çok çocuk YGB-BTA tanısı almaktadır.[12] Bir çocuğun bir
klinisyen tarafından YGB-BTA, bir başka klinisyen tarafından ise otistik bozukluk
(çoğunlukla da yüksek fonksiyonlu) ile tanılanması pratikte oldukça
sık karşılaşılan bir durumdur.[13] Asperger sendromu ya da YGB-BTA tanısı
alan çocukların bir kısmı daha sonra yeniden değerlendirildiklerinde aynı
tanıları almamaktadırlar.[17] Ayrıca erken çocukluk döneminde otistik bowww.
cappsy.org
Tortamış Özkaya 132
zukluk görünümü veren bir çocuğun tanısı, yaşı ilerlediğinde Asperger sendromu
şeklinde değişebilmektedir.[10] Asperger sendromu ile yüksek fonksiyonlu
otizmi ayırt etme noktasında karşılaşılan güçlükler, bu iki ayrı tanı
kategorisinin gerçekten var olup olmadığı konusunda tartışmalara ve Asperger
sendromunun otizmin farklı bir görünümü olduğu yönündeki görüşlere de
yol açmıştır.[11,12]
Otizm spektrum bozukluğunun şiddetinin, her bireyin sahip olduğu güçlü
ve zayıf yanlar göz önünde bulundurularak derecelendirilmesi; daha önce
bahsedildiği gibi DSM-5’in hazırlık sürecine damgasını vuran boyutsal yaklaşımın
yansımalarından biridir. DSM-5 taslağına göre otizm spektrum bozukluğunun
şiddeti; desteğe, önemli miktarda desteğe ve çok önemli miktarda
desteğe ihtiyaç duyan bireyler arasında bir ayrım yapılarak üç düzeyde değerlendirilecektir.[
7,9] Buna göre, otizm spektrum bozukluğunun şiddet düzeyi;
1 (hafif), 2 (orta) ya da 3 (ağır) olarak belirlenecektir. Böylesi bir boyutsal
yaklaşımın, tanı ölçütlerinin duyarlılığını ve özgüllüğünü arttırması beklenmektedir.
Böylece, klinisyenlerin benzer davranış örüntülerine sahip kişileri,
tutarsız biçimlerde kullanılabilecek genel terimlerle adlandırmak yerine, bireysel
farklılıkları da gözeterek daha kesin bir şekilde tanılayacağı umulmaktadır.[
6]
Otizmli bireyler arasındaki bireysel farklar ve çeşitlilik belki de diğer tüm
psikiyatrik bozukluklarda görülenden daha belirgindir.[18] Bu nedenle,
DSM-5’te kategorik bir ayrım yapmaktan vazgeçilmesi ve belirtilerin şiddetinin
derecelendirilmesi gibi değişikliklerin, otizmde gözlenen heterojen görünümleri
daha güvenilir, geçerli ve gelişimsel açıdan duyarlı bir şekilde tanımlamaya
olanak sağlayacağı düşünülmektedir.[4,18] Şiddeti belirlenmiş tek bir
otizm tanısının yer alması, otizm spektrumundaki bireylere sunulacak müdahale
yöntemlerinin bireysel özellikler ve ihtiyaçlar üzerine şekillenmesini kolaylaştıracak
olumlu bir adım olarak görülmektedir.[8,18]
DSM-IV-TR’de tanı ölçütlerinin kümelendiği “toplumsal etkileşim” ve
“iletişim” alanlarının, DSM-5’te “sosyal etkileşim/iletişim eksiklikleri” adı
altında birleştirilmesi yerinde bir değişiklik olarak değerlendirilmektedir.[7]
Toplumsal etkileşim ve dil, birbiriyle sürekli etkileşim halinde olan gelişim
alanlarıdır ve pek çok davranış örüntüsü her iki alana da dahil edilebilecek
karmaşıklığa sahiptir. Ayrıca, “sınırlı ve yineleyici ilgi, davranış ve etkinlikler”
alanına duyusal sorunların ayrı bir madde halinde eklenmesinin, otizmli bireylerin
olağandışı duyusal deneyimlerini daha iyi kapsayacağı ve yansıtacağı
düşünülmektedir.[7,8] Araştırmalar, duyusal uyaranlara gösterilen olağandışı
tepkilerin, yaş ve IQ düzeyinden bağımsız olarak otizmli bireyleri tipik gelişim
Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar - Current Approaches in Psychiatry
133 DSM-5 ve Otizm Spektrum Bozukluğu
gösteren yaşıtlarından ayıran en belirgin özelliklerden biri olduğunu göstermektedir.[
10,19,20]
Ayrıca, otizm belirtilerinin erken çocukluk döneminde başlaması zorunluluğuna
karşın, otistik özelliklerin sosyal desteğin azaldığı ve çevreden gelen
beklentilerin arttığı daha geç dönemlerde de ayırt edilebileceğine dair değişiklik
de yerinde bulunmaktadır.[7,8] Böylece, bebeklik ve yürüme dönemlerinde
de otizm belirtilerine sahip olmasına rağmen, atipik gelişim gösterdiği
ancak okul öncesi eğitim kurumlarına başladığında belirgin hale gelen ve bu
dönemde tanı alan çocukların durumu açıklık kazanacaktır.
Otizm Spektrum Bozukluğu Tanısına Yönelik Eleştiriler
Kuşkusuz tasarlanan değişiklikler; uzun bir araştırma, analiz ve tartışma sürecinin
sonunda ortaya çıkmıştır ve otizm tanısının daha kesin, güvenilir ve
geçerli olması umuduyla yapılmaktadır.[6] Bununla birlikte, bu değişikliklerin
otizm spektrumunda yer alan kişilerin hayatını nasıl etkileyeceğine dair endişeler
de dile getirilmektedir.
DSM-5 taslağının tartışmalar için kamuoyuna açılmasının ardından pek
çok uzman, aile ve sivil toplum kuruluşu; planlanan değişikliklerden sonra
bazı otizmli bireylerin, özellikle de yüksek fonksiyonlu olanların otizm spektrum
bozukluğu tanısı alamayacağı, bir başka tanının içine yerleştirilemeyeceği,
dolayısıyla ihtiyaç duydukları tıbbi, eğitimsel ve sosyal hizmetlerden yararlanamayacağına
dair endişelerini dile getirmiştir.[7,8,21] DSM-IV-TR’deki
YGB tanı ölçütleri ile DSM-5’teki yeni otizm spektrum bozukluğu ölçütlerini
karşılaştıran çalışmalar da, belirgin otizm belirtilerine sahip olmalarına karşın
bazı çocuk ve ergenlerin yeni sisteme göre tanı alamayabileceğini göstermiştir.[
16,22,23,24] DSM-5 Nörogelişimsel Bozukluklar Çalışma Grubu, bu
araştırmaların bazılarını yöntemsel sınırlılıkları nedeniyle eleştirmiş ve yapılacak
değişikliklerin otizm tanı ölçütlerinin özgüllüğünün yanı sıra duyarlılığını
arttırmayı da hedeflediğini vurgulamıştır.[23,25]
Yeni otizm spektrum bozukluğu tanısında toplumsal etkileşim ve iletişim
güçlükleri alanlarının birleştirilmesine tamamen karşı çıkılmasa bile, bu değişikliğin
konuşma ve dil ile ilgili sorunlara yetersiz ilgi gösterilmesi ile sonuçlanabileceğine
dair uyarılar olmuştur.[8] Bu iki alanın birleştirilmesi ile ortaya
çıkan “sosyal etkileşim/ iletişim eksiklikleri” alanında yer alan üç ölçütten
üçünün de karşılanması gerektiğine dair değişikliğin, DSM-IV-TR'e göre tanı
almış bazı otizmlileri, özellikle de YGB-BTA’lıları dışarıda bırakabilecek katı
bir uygulama olduğu düşünülmektedir.[7,8] Doğabilecek bu sorunun önüne
www.cappsy.org
Tortamış Özkaya 134
geçmek için sosyal etkileşim/iletişim alanında sahip olunması gereken ölçüt
sayısının üçte üçten üçte ikiye indirilmesi önerilmiştir.[8] Ayrıca, YGB-BTA
tanısı almış kişilerin DSM-5’te yer alacak yeni bir tanı kategorisi olan “Sosyal
İletişim Bozukluğu” içine dahil edilmesi mümkün görünse de; bu tanı özel
eğitim hizmetlerinden yararlanmaya olanak sağlamadığı için, bu klinik durumun
bir şekilde otizm spektrum bozukluğu ile ilişkilendirilmesi ya da bu
tanının da sigorta kapsamına alınması getirilen öneriler arasındadır.[7,8]
Bu endişeler, mevcut tanıları Asperger sendromu ve YGB-BTA olan bireylerin
durumuna ilişkin sorularla yakından ilişkilidir. Yaşanan sosyal bozulmanın
şiddet ve içerik açısından otizmdekinden daha farklı olması, sınırlı ilgi
alanlarının daha entellektüel içerikli olması, konuşma biçiminin detaycı ve
ders verir tarzda olması, mental retardasyonun olmaması ve tanının daha geç
konması gibi nedenlerle Asperger sendromu teriminin klinik kullanımının
işlevsel olduğunu düşünenler bulunmaktadır.[7,26,27] Ortaya çıkabilecek
karışıklığa çözüm olarak DSM-5'te tanısal ölçütleri detaylandırılmadan
Asperger sendromuna yer verilmesi ve açıklama getirilmesi ya da bu tanı kategorisinin
DSM'den çıkarılmadan, bahsedilen belirtilerin sadece niceliksel değil
niteliksel yönleri ile ele alınarak gözden geçirilmesi önerilmiştir.[10,26,27]
Otizm spektrum bozukluğunun şiddetini derecelendirmek için belirlenen
ölçütlere göre, üçüncü düzey bir bozukluğun olabilmesi için bireyin her iki
belirti alanında da bu düzeyde bir bozulma yaşaması gerekmektedir. Ancak
bilindiği gibi, bu iki gelişim alanındaki sapma otizmli bireyler için her zaman
birbiriyle tutarlı değildir. Bu durumun yaratabileceği sorunların önüne geçmek
için ortaya atılan önerilerden biri, bozukluğun şiddetini her iki alan için
ayrı ayrı derecelendirmek ve genel şiddeti bu ikisinden elde edilen skorlara
dayanarak hesaplamak olmuştur.[9]
Araştırmalar; etnik azınlık gruplarından kişilerin, kız çocuklarının ve kadınların,
düşük sosyoekonomik ailelerden ve kırsal bölgelerden gelenlerin
DSM-IV-TR’ye göre YGB tanısını almakta zorluklarla karşılaştıklarını göstermektedir.[
8,21] Bu nedenle, DSM-5’teki otizm spektrum bozukluğu tanı
ölçütlerinin cinsiyet ve kültür gibi değişkenler açısından duyarlı olduğundan
ve yetersiz biçimde temsil edilen grupları da kapsayıcı olduğundan emin olmak
için çaba harcanması gerektiği vurgulanmaktadır.[10] Ayrıca, DSM-5’te
otizmin 3 yaş öncesi erken başlangıç belirtilerine detaylı bir şekilde yer verilmesi;
ölçütlerin, bireysel ihtiyaçları belirlemeye yarayacak detaylı bir profil
oluşturmaya hizmet edecek biçimde ayrıntılı davranışsal örüntüleri içermesi;
dışlayıcı tanılar konusunun gözden geçirilmesi ve otizmli bireylerin sahip
Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar - Current Approaches in Psychiatry
135 DSM-5 ve Otizm Spektrum Bozukluğu
olabileceği komorbid psikiyatrik bozuklukların gözden kaçırılmaması gibi
konular da dile getirilen diğer eleştiriler arasındadır.[10]
DSM-5’in Yayımlanmasının Ardından Bizi Neler Bekliyor?
DSM-5'in yayımlanmasının ardından otizm spektrum bozukluğu tanısının
pratikteki kullanımına ilişkin klinik, yasal ve eğitimsel düzenlenlemelerin hız
kazanacağı tahmin edilebilir. Öncelikle, DSM-IV-TR’e göre YGB tanılarından
herhangi birini almış bireylerin otizm spektrum bozukluğu tanısı alıp
alamayacağı; yeniden tanı alma sürecinin nasıl ilerleyeceği; bu bireylerin yararlanmakta
oldukları eğitimsel hizmetlerin yeni tanıdan etkilenip etkilenmeyeceği
cevaplanması gereken sorular arasındadır. Ayrıca, otizme özgü davranış
örüntüleri nedeniyle kliniklere ilk kez başvuracak çocukların tanılanması ve
yaşadıkları sorunların şiddetinin belirlenmesi amacıyla kullanılacak görüşme
formlarının, derecelendirme ölçeklerinin ve skalaların geliştirilmeye başlanması
beklenebilir.
Ancak, güvenirliği ve geçerliği sağlanmış yeni tarama ve tanı formlarının
geliştirilmesi DSM-5'in yayımlanmasından sonra zaman alacaktır. Özellikle
İngilizce konuşulmayan ülkelerde, yurtdışındaki değerlendirme araçlarının
İngilizce'den çevrilmesi ya da o dilde yeni araçların geliştirilmesi daha uzun
sürecektir. Bu süreçte ortaya çıkabilecek belirsizliği ve kargaşayı azaltmak
amacıyla, bir süre klinik uygulamada DSM-IV-TR'ye göre YGB tanısı (Rett
Sendromu dışında) alabilecek bireylere otizm spektrum bozukluğu tanısı
konması ya da YGB'yi taramak ve tanılamak için kullanılan değerlendirme
araçlarının yine Rett Sendromu dışarıda bırakılarak otizm spektrum bozukluğu
için kullanılmaya devam edilmesi önerilmektedir.[9] Yeni araçların geliştirilmesinin
yanı sıra varolan araçların faydaları gözden geçirilirse, uygulama ve
araştırma alanlarında YGB'den otizm spektrum bozukluğuna geçiş daha yumuşak
ve tutarlı bir şekilde yapılabilir.[9]
Benzer biçimde, otizm spektrum bozukluğu olan bireylere yönelik eğitimsel
ve terapötik müdahalelerin içeriğine ilişkin bir takım düzenlemeler de
gündeme gelebilir. Elbette, otizm örüntülerine sahip bir bireye verilecek eğitim
ve terapinin hedeflerini ve yöntemlerini belirleyen bireyin tanısı değil;
bireysel ihtiyaçları, öğrenme stili, duyarlılıkları, güçlü ve zayıf yanlarıdır.
Otizm tanısını değiştirmek, otizmli bireylerin yardım ihtiyacını değiştirmeyecektir.[
7,21] Bununla birlikte, değişen otizm spektrum bozukluğu tanısı ile
birlikte gündeme gelen yeni sorun alanlarının daha dikkatli bir şekilde ele
alınması ve müdahale programlarının bu doğrultuda gözden geçirilmesi yararlı
www.cappsy.org
Tortamış Özkaya 136
olabilir. Özellikle otizmli bireylerin duyusal uyaranları algılama ve bu uyaranlara
tepki vermede yaşadığı sıkıntıların farkına varılması, bu alanı desteklemeye
yönelik müdahalelerin alternatif bir yaklaşım olarak değil, bireyselleştirilmiş
eğitim programlarının gerekli bir bileşeni olarak görülmesine yol açabilir.
Otizmli bireylere gereksinim duydukları destek hizmetlerinin sağlanmasında
rol oynayan devlet kurumlarının, özel merkezlerin ve sigorta şirketlerinin
de DSM-5’teki değişiklikler ışığında yeni düzenlemelere gitmesi kaçınılmazdır.
Türkiye bağlamında, Milli Eğitim Bakanlığı Özel Öğretim Kurumları
Genel Müdürlüğü’nün Yaygın Gelişimsel Bozukluklar Destek Eğitim Programını
gözden geçireceği tahmin edilebilir. Ayrıca, DSM-5’te tasarlanan değişiklikler
hayata geçtiğinde, mevcut sistemde farklı YGB’ye sahip bireylerin
bireysel ve grup eğitiminden yararlanıp yaralanamayacağının ve bu bireylere
verilen eğitim seanslarının sayısının belirlenmesinde kullanılan kriterlerin
güncellenmesi de beklenebilir. Kuşkusuz, yasal mevzuatta gerçekleşecek farklı
düzenlemelerin otizmli bireylere eğitim hizmeti veren rehabilitasyon merkezlerinin
işleyişine de etkileri olacaktır.
Sonuç
Avusturyalı çocuk psikiyatristi Leo Kanner’in diğerleriyle sosyal ve duygusal
bağlar kurmakta zorlanan ve insanlardan ziyade eşyalarla alışılmadık biçimlerde
ilgilenen çocuk hastalarına dayanarak otizmi tanımlamasının üzerinden üç
çeyrek asır geçmesine rağmen, bu karmaşık sendromun doğasına ilişkin pek
çok soru henüz aydınlatılamamıştır.[13] Otizme yol açan genetik, nörolojik ve
çevresel faktörler açığa çıkarılıncaya kadar da, bu sendrom psikiyatrinin en
fazla tartışılan fenomenlerinden biri olmaya devam edecektir. Günümüzde
akıl hastalıklarının kavramsallaştırılmasında neredeyse kutsal bir kitap olarak
görülen DSM’nin de, hem bu tartışmalardan etkilenmesi hem de yeni tartışmalara
yön vermesi kaçınılmazdır.
Otizm spektrumunun herhangi bir noktasında yer alan her birey kendine
özgü bir klinik görünüme sahiptir ama aynı zamanda spektrumun farklı noktalarındaki
diğer bireylerle ortak özellikler taşır.[11,13] Otizm; ihtiyaçları,
güçlü yanları ve zorlukları birbirinden farklı çeşitli bireyleri içeren oldukça
geniş bir yelpazedir. DSM-5'teki yeni otizm spektrum bozukluğu tanısının da,
otizm yelpazesindeki bu çeşitliliği doğru biçimde yansıtması beklenmektedir.
Otizmli çocuklara yönelik müdahaleler ne kadar erken başlarsa ve ne kadar
yoğun olursa, müdahalelerin sonuçları da o derece yüz güldürücü olmaktadır.[
12,15,17] Bu nedenle, DSM-5’teki otizm spektrum bozukluğu tanısının,
Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar - Current Approaches in Psychiatry
137 DSM-5 ve Otizm Spektrum Bozukluğu
daha kesin biçimde tanı koymayı kolaylaştıracak özgüllüğün yanı sıra, otizm
belirtileri nedeniyle desteğe ihtiyaç duyan bireyleri tanı sisteminin dışında
bırakmayacak duyarlılığa sahip olması da gerekmektedir.[16] Olası bir otizm
spektrum bozukluğu tanısının getireceği başlıca yarar, kişinin ihtiyaç duyduğu
eğitim ve sağlık hizmetlerine ulaşımını mümkün kılması ise; yol açacağı temel
zarar kişinin olumsuz bir şekilde damgalanma riski ile karşı karşıya kalmasıdır.[
7,8] DSM’nin gözden geçirilen son versiyonunun da, getireceği yararlar
açısından otizmli kişilerin yaşam kalitesinin artmasına katkı sağlayacağı
umulmaktadır.
Kaynaklar
1. Sorias S. Yeni Kraepelinci paradigma bunalım belirtileri gösteriyor mu? Turk Psikiyatri
Derg 2012; 23:117-129.
2. Kraemer HC. DSM categories and dimensions in clinical and research contexts. Int J
Methods Psychiatr Res 2007; 16:8-15.
3. Regier DA. Dimensional approaches to psychiatric classification: refining the agenda
for DSM-V: an introduction. Int J Methods Psychiatr Res 2007; 16:1-5.
4. De Clercq B, Aelterman N, De Pauw S, De Bolle M, Decuyper M, Tackett JL.
Delineating childhood autism spectrum symptoms from a maladaptive trait
perspective. J Psychopathol Behav 2010; 32:529-536.
5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders – Text Revision, 4th ed. Washington D.C., APA, 2000.
6. American Psychiatric Association. DSM-5 proposed criteria for Autism Spectrum
Disorder designed to provide more accurate diagnosis and treatment. News Release
2012; Release No: 12-03. http://www.dsm5.org/Documents/12-03%20
Autism%20Spectrum%20Disorders%20-%20DSM5.pdf (28 Aralık 2012’de ulaşıldı).
7. Compart PJ. Diagnosis matters. Garden Grove, CA: The Fall 2012 Autism Research
Institute Conference. http://www.autism.com/index.php/news_dsmV (08 Ocak
2013’te ulaşıldı).
8. Kapp S, Ne'eman A. ASD in DSM-V: What the research shows and
recommendations for change? ASAN Policy Brief, June 2012.
http://autisticadvocacy.org/wp-content/uploads/2012/06/ASAN_DSM-5_2_final.pdf
(06 Ocak 2013’te ulaşıldı).
9. Kurita H. How to deal with the transition from Pervasive Developmental Disorders
in DSM-IV to Autism Spectrum Disorder in DSM-V. Psychiatry Clin Neurosci
2011; 65:609-610.
10. Wing L, Gould J, Gillberg C. Autism Spectrum Disorders in the DSM-V: better or
worse than the DSM-IV? Res Dev Disabil 2011; 32:768-773.
11. O'Brien M, Daggett JA. Beyond the Autism Diagnosis. Baltimore, Paul H. Brookes
Publishing, 2006.
www.cappsy.org
Tortamış Özkaya 138
12. Turkington C, Anan R. The Encyclopedia of Autism Spectrum Disorders. New York,
Facts on File, 2007.
13. Siff Exkorn K. The Autism Sourcebook. New York, Regan Books, 2005.
14. Mahoney WJ, Szatmari P, MacLean JE, Bryson SE, Bartolucci G; Walter SD, et al.
Reliability and accuracy of differentiating pervasive developmental disorder subtypes.
J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998; 37:278-285.
15. Stankovic M, Lakic A, Ilic N. Autism and Autistic Spectrum Disorders in the context
of new DSM-V classification, and clinical and epidemiological data, Srp Arh Celok
Lek 2012; 140:236-243.
16. Worley JA, Matson JL. Comparing symptoms of Autism Spectrum Disorders using
the current DSM-IV-TR diagnostic criteria and the proposed DSM-V diagnostic
criteria. Res Autism Spectr Disord 2012; 6:965-970.
17. Woolfenden S, Sarkozy V, Ridley G, Williams K. A systematic review of the
diagnostic stability of Autism Spectrum Disorder. Res Autism Spectr Disord 2012;
6:345-354.
18. Borden C. Treating individuals with autism: DSM-V, ABA, and beyond. The Brown
University Child and Adolescent Behavior Letter 2011; 27:4-6.
19. Billstedt E, Gillberg IC, Gillberg C. Autism in adults: symptom patterns and early
childhood predictors: use of the DISCO in a community sample followed from
childhood. J Child Psychol Psyc 2007; 48:1102-1110.
20. Leekam, SR, Nieto C, Libby SJ, Wing L, Gould J. Describing the sensory
abnormalities of children and adults with autism. J Autism Dev Disord 2007;
37:894-910.
21. Autism Society ve Autistic Self Advocacy Network. Proposed changes to criteria for
autism in DSM-V create controversy. http://support.autismsociety.org/site/
Clubs?club_id=1217&sid=14711&pg=blog (03 Ocak 2013’te ulaşıldı).
22. Matson JL, Kozlowski AM, Hattier MA, Horovitz M, Sipes M. DSM-IV versus
DSM-5 diagnostic criteria for toddlers with autism. Dev Neurorehabil 2012; 15:185-
190.
23. McPartland JC, Reichow B, Volkmar FR. Sensitivity and specificity of proposed
DSM-5 diagnostic criteria for Autism Spectrum Disorder. J Am Acad Child Adolesc
Psychiatry 2012; 51:368-383.
24. Mattila MK, Marko L, Sirkka-Liisa J, Katja E, Hanna B, Risto J et al.
Autism spectrum disorders according to DSM-IV-TR and comparison with DSM-5
draft criteria: An epidemiological study. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2011;
50:583-592.
25. American Psychiatric Association. Commentary takes issue with criticism of new
autism definition DSM-5 experts call study flawed. News Release 2012; Release No:
12-15.http://www.dsm5.org/Documents/12-15%20DSM%20.Commentary
Autism.pdf (28 Aralık 2012’de ulaşıldı).
26. Ghaziuddi M. Brief report: should the DSM-V drop Asperger Syndrome? J Autism
Dev 2010; 40:1146-1148.
27. Kaland N. Brief report: Should Asperger syndrome be excluded from the forthcoming
DSM-V? Res Autism Spectr Disord 2011; 5:984-989.
Psikiyatride Güncel Yaklaşımlar - Current Approaches in Psychiatry
139 DSM-5 ve Otizm Spektrum Bozukluğu
Banu Tortamış Özkaya, Rüzgar Özel Eğitim Merkezi, İstanbul.
Yazışma Adresi/Correspondence: Banu Tortamış Özkaya, 630 1st Ave 15K, New York, 10016 , NY, USA .
E-mail: banu_tortamis@yahoo.com
Yazarlar bu makale ile ilgili herhangi bir çıkar çatışması bildirmemişlerdir.
The authors reported no conflict of interest related to this article.
Çevrimiçi adresi / Available online at: www.cappsy.org/archives/vol5/no2/
Çevrimiçi yayım / Published online 31 Ocak/January 31, 2013; doi:10.5455/cap.20130509

Bizi Arayın